Nefazodon, psychoterapia i ich kombinacja w chronicznej depresji

Artykuł Kellera i wsp. (Wydanie z 18 maja), w którym 29 autorów przyczyniło się do porównania skuteczności leczenia z samym antydepresantem, samą psychoterapią i ich połączeniem u 681 pacjentów z przewlekłą depresją, powinno dostarczyć ważnych informacji dotyczących postępowania trudny problem kliniczny. Niestety, sprawozdanie ma niewiele treści i kilka wad.
Nie ma grupy kontrolnej, pomimo protestów autorów, że nie jest ona potrzebna, ponieważ szybkość odpowiedzi na placebo wśród pacjentów z przewlekłą depresją jest niska (12 procent, według Kellera i wsp.). Jeśli autorzy uwzględnili okres docierania z placebo, podczas którego wyniki pomiarów były stabilne, dane leczenia przedstawione na rycinie artykułu mogły potwierdzić ich argumentację. Nawet początkowy okres bez leczenia, bez placebo, byłby pomocny w ustaleniu linii podstawowej. Jak teraz stoją, zbocza wyników wyników na rysunku można porównać tylko między sobą.
Keller i in. wykorzystał statystyki dużych liczb, aby zwiększyć wartość klinicznie nieistotnych różnic. Twierdzą oni, że w ciągu pierwszych czterech tygodni leczenie samym antydepresantem lub lekiem przeciwdepresyjnym plus psychoterapia przyniosło znacznie więcej poprawy niż samo zastosowanie psychoterapii. Czy jednak ktokolwiek poważnie rozważy różnicę około 2 punktów (mniej więcej 19 punktów w porównaniu z wynikiem 21 na Rysunku 1) w sumie punktów w 24-punktowej Skali Oceny Hamiltona Hamiltona (HRSD), aby była znacząca w leczenie danego pacjenta. A niedopowiedziane jest to, że do 8 tygodnia sama psychoterapia i same leki przyniosły taki sam wynik. Innymi słowy, zróżnicowany efekt terapii lekowej w ciągu pierwszych kilku tygodni był przemijający, a także klinicznie nieistotny.
Oceniany jest tylko jeden wynik pomiaru – całkowity wynik HRSD. Podano także Globalną Ocenę Funkcji, ale tylko na linii bazowej. Czy były jakieś miary wyników, których autorzy nie przedstawili.
Jest tylko jedno trwałe przesłanie tego badania i jest to klinicznie oczywiste: opieka nad psychologicznym życiem pacjentów z depresją, wraz z przepisywaniem leków przeciwdepresyjnych w razie potrzeby, oferuje najlepszą szansę na złagodzenie objawów.
Robert T. Rubin, Ph.D.
Allegheny General Hospital, Pittsburgh, PA 15212-4772
Odniesienie1. Keller MB, McCullough JP, Klein DN, i in. Porównanie nefazodonu, poznawczo-behawioralnego systemu analizy psychoterapii i ich kombinacji w leczeniu przewlekłej depresji. N Engl J Med 2000; 342: 1462-1470
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Keller i in. zauważyli, że w ich badaniu brakowało kontroli placebo, ale brakowało również pozorowanej kontroli psychoterapii. Liczne badania1-5 wykazały, że psychoterapia jest subiektywnie korzystna dla pacjentów z powodów innych niż wiedza psychoterapeutyczna. Te inne powody muszą być kontrolowane w badaniu przed reżimem rekomendowanym przez Kellera i innych. może być wdrożony u milionów pacjentów z depresją.
Dan F. Umanoff, MD
163 Hendrickson Ave., Rockville Centre, NY 11570
5 Referencje1. Berman JS, Norton NC. Czy szkolenia zawodowe czynią terapeuta bardziej skutecznym. Psychol Bull 1985; 98: 401-407
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Strupp HH, Hadley SW. Czynniki specyficzne a niespecyficzne w psychoterapii: kontrolowane badanie wyników. Arch Gen Psychiatry 1979; 36: 1125-1136
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Stein DM, Lambert MJ. O związku między doświadczeniem terapeuty a wynikiem psychoterapii. Clin Psychol Rev 1984; 4: 127-142
Crossref Web of ScienceGoogle Scholar
4. Smith B, Sechrest L. Leczenie interakcji terapeutycznych Aptitude X. J Consult Clin Psychol 1991; 59: 233-244
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Schaffer ND. Wielowymiarowe miary zachowań terapeuty jako predyktorów wyniku. Psychol Bull 1982; 92: 670-681
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W badaniu Kellera i wsp. Stosowanie ocen klinicystów, a nie oceny pacjentów do oceny nasilenia depresji, może wprowadzać w błąd. Moje doświadczenie było takie, że klinicyści chcą włączać pacjentów w badania kliniczne, zamiast je wykluczać. Jednym ze sposobów włączenia pacjentów jest przecenienie ich objawów na linii podstawowej. Czy badacze byli kuszeni, aby dać badanym wynik co najmniej 20 punktów na HRSD. Ta możliwość, w połączeniu z faktem, że lekarze mają tendencję do przeceniania powrotu do zdrowia swoich pacjentów, powoduje, że wykorzystanie wyników opartych na samych ocenach klinicystów jest niewiarygodne.1
Juha M. Veijola, MD, Ph.D.
University of Oulu, 90220 Oulu, Finlandia
Odniesienie1. Quitkin FM, Rabkin JG, Gerald J, Davis JM, Klein DF. Ważność badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych. Am J Psychiatry 2000; 157: 327-337
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Ponieważ Keller i in. zastosowali HRSD, który wymaga szczerej rozmowy ze strony pacjentów, wydaje się prawdopodobne, że pacjenci nie komentowali leczenia, które otrzymywali. Uważamy, że tzw. Ślepe procedury były w najlepszym wypadku wadliwe.1
Dlaczego oprócz ocenianych przez klinicystę miar wyników nie uwzględniono żadnych środków ocenianych przez pacjentów. Gdy stosuje się pomiary oceniane przez pacjenta, znaleziono znacznie mniej imponujące wyniki1. Biorąc pod uwagę, że skuteczność zależy od punktu, w którym gromadzone są dane, fakt, że Keller i in. ostatnia ocena po 12 tygodniach oznacza, że ich analiza zróżnicowanej skuteczności była niewystarczająca. Większość różnic między grupami ustąpiła po 16 tygodniach.2 Skuteczność różnicowa może być analizowana tylko w porównaniach grupy z wiarygodnym placebo (który naśladuje skutki uboczne aktywnego leku) plus psychoterapia z grupą przyjmującą lek i psychoterapią w warunkach prawdziwie zaślepionego warunki poprzez zastosowanie wielu środków w dłuższych odstępach czasu.
Barry L. Duncan, Psy.D.
Nova Southeastern University, Fort Lauderdale, FL 33314
Scott D. Miller, Ph.D.
Institute for the Study of Therapeutic Change, Chicago, IL 60614
2 Referencje1. Greenberg RP, Bornstein RF, Greenberg MD, Fisher S. Metaanaliza wyniku przeciwdepresyjnego w warunkach blindera J Consult Clin Psychol 1992; 60: 664-669
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Elkin I, Shea T, Watkins JT, i in. Narodowy Program Zdrowia Psychicznego Leczenie Depresji Wspólny program badawczy: ogólna skuteczność zabiegów. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 971-982
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redaktora: Pisarze pisma podnieśli pięć kluczowych kwestii: brak zarówno kontroli placebo, jak i pozorowanych warunków psychoterapii, brak wtórnych wyników leczenia, uprzedzenia klinicystów i integralność oślepiania, kliniczne znaczenie wyników i utrzymanie efektów po upływie pon
[podobne: limfocytoza, niedokrwistość pokrwotoczna, choroba mondora ]
[hasła pokrewne: rezydent rudnik, bostar krzeszowice, podanfol ]